prim.dr.sc.Tamara Voskresensky Baričić

prim.dr.sc.Tamara Voskresensky Baričić

Specijalist pedijatrije, subspecijalist alergologije i kliničke imunologije - Poliklinika AlergoVita

Pitajte liječnika

Alergije – epidemijske bolesti današnjice

Calendar06.03.2018

Malo koja bolest današnjeg razvijenog svijeta pobuđuje toliki interes najšireg pučanstva, znanstvene zajednice i farmaceutske industrije kao alergijske bolesti.  Alergije se mogu javiti ubrzo po rođenju ili u bilo kojoj dobi kasnije u životu, uvelike smanjuju kvalitetu života, zahtijevaju slojevit i ponekad agresivan terapijski pristup, predstavljaju ekonomski teret za zajednicu, a dok traje potraga za uspješnim izlječenjem, alergijskim je bolestima zahvaćeno sve više ljudi.

 

Prvi put je pojam “alergija” upotrijebio Clemens von Pirquet na pragu 20. stoljeća,  na najprestižnijem svjetskom sveučilištu u Beču,  kako bi imenovao  zaštitnu imunološku reakciju organizma na neželjene, prvenstveno infektivne, strane substance, koja, međutim,  pod određenim okolnostima može biti usmjerena i protiv samog organizma i oštetiti ga. Kasnijim spoznajama o alergijama,  imunološkim reakcijama na infekcije i autoimunim bolestima, samo se potvrđuje primarna hipoteza von Pirqueta da se radi o istim biološkim čimbenicima koji reguliraju sve spomenute reakcije.

Imunološki sustav je ugođen tako da prvenstveno štiti domaćina.  S jedne strane uništava strane biološke tvari i organizme koji ga mogu ugroziti, a s druge strane štiti  od prekomjernog reagiranja na bezopasne podražaje,  usmjeravajući reaktivnost odgovornih stanica  i dovodeći do stanja tolerancije u zdravih osoba. Čimbenici koji uvjetuju disbalans u prirođenom imunološkom sustavu i, povisujući aktivnost efektornih (izvršnih) staničnih mehanizama, rezultiraju  alergijskim i autoimunim bolestima, uvelike su još nepoznati. Ono što jest sigurno je da je potrebna određena genetska konstelacija u kombinaciji s utjecajima okoliša. Znanstvene spoznaje daju sve više uvida u stanične i molekulske mehanizme koji su,  u svojoj dinamičnoj ravnoteži, odgovorni za stanje zdravlja i bolesti.

Ovdje je dobro spomenuti i pojam atopije. On se koristi za osobe genetski predisponirane za IgE posredovane alergijske reakcije. Sam za sebe ne znači da je prisutna alergijska bolesti, ali ako jest, onda IgE protutijela igraju glavnu ulogu.

Alergijske se bolesti javljaju od narjanije dobi. Često  spominjana metafora “alergijski marš” odnosi se na sukcesivnu pojavu i promjene reaktivnosti koje se javljaju porastom dobi. Tako se u dojenčadi s genetskom predispozicijom za razvoj alergijskih bolesti prvo javlja atopijski ekcem, uz koji je često prisutna i alergija na hranu, a u dobi od nekoliko godina počinju se javljati  alergije dišnog sustava s postupnim smirivanjem reakcija na koži i toleriranjem namirnica na koje je postojala alergija.

 

Kliničke slike alergijskih bolesti

 

Premda se alergijske bolesti primarno ispoljavaju na jednom ili više organa, sa specifičnostima pojedinog tkiva, svaka alergija je uvijek reakcija čitavog organizma jer stanični signali djeluju sistemski.

Alergijske reakcije na koži javljaju se u vidu atopijskog ekcema, koji je karakteristična alergijska bolest rane dječje dobi, kontaktne alergije, te alergijske urtikarije, a na koži se očituju i  kompleksniije alergijske reakcije, kao što je slučaj u alergijama na lijekove. Reakcije potkožnog tkiva javljaju se u vidu angioedema,  često udruženog s urtikarijom, dok je zahvaćanje sluznice očne spojnice, alergijski konjuktivitis, obično udružen s alergijskim rinitisom.

Dišni sustav manifestira alergije u vidu alergijskog rinosinuitisa i astme, dok se na probavnom sustavu alergije manifestiraju oralnim alergijskim sindromom, alergijskim ezofagitisom ili kolitisom. Bolest koja je na razmeđi alergijske i autoimune bolesti  je  celijakija, pri kojoj uslijed nepodnošenja glutena iz hrane,  alergijskom upalom biva zahvaćeno tanko crijevo, s posljedičnim zahvaćanjem drugih organa i tkiva ukoliko bolest dugotrajno protječe neprepoznata i neliječena.

Najteži oblik sistemske alergijske reakcije je anafilaksija, koja nastupa neposredno nakon kontakta s alergenom u visokosenzibiliziranih osoba, razvija se unutar nekoliko minuta i može ugroziti život. Najčešća je na alergene unešene hranom ili na ubode insekata.

Alergeni dolaze u kontakt s organizmom direktno preko kože, sluznica ili oralnim unosom. Alergije dišnog sustava rezultat su kontakta s alergenima iz zraka, probavne alergije su reakcija na alergene unesene oralnim putem, dok na  neke kožne alergije utječu podjednako aeroalergeni, oni uneseni oralnim putem ili direktnom aplikacijom na kožu.

Najznačajniji inhalacijski ili aeroalergeni su grinje, peludi stabala (breze, čempresa, platane, masline), trava, korova (ambrozije, pelina, crkvine), epitela mačke i psa, plijesni te izlučevina žohara. Od alergena hrane najznačajniji su kravlje mlijeko, jaje, kikiriki, orašasti plodovi, riba, soja, pšenica i konzervansi.

Alergije na hranu predstavljaju sve veći problem. S jedne strane, za one alergije za koje postoji nadomjestak, kao što je npr. alergija na kravlje mlijeko u dojenčadi, radi se o velikom financijskom opterećenju, a s druge strane, eliminacijska prehrana je za neke namirnice vrlo teško provediva, dok trajna neizvjesnost ili utvrđena opasnost od nehotičnog konzumiranja inkriminirane namirnice, osim realne opasnosti po život, nosi i ogroman psihološki teret.

Reakcije koje se često zamjenjuju alergijskim stoga što imaju istu kliničku sliku su tzv. pseudoalergijske reakcije. Medijatori koji u njima sudjeluju jednaki su kao u alergijskim reakcijama, no uzrok njihovu oslobađanju nije u nepodnošenju nekog proteina, već u nespecifičnim podražajima koji dolaze iz neke hrane (npr. jagode) i potiču degranulaciju mastocita, nepodnošenju većih količina histamina iz hrane (npr. fermentirani sirevi, vino, riba) uslijed nedostatka enzima monoaminooksidaze ili pak fizikalnih podražaja, odnosno imunoloških procesa kao posljedice drugih bolesti koji mogu uzrokovati npr. urtikariju. U takvim procesima se svim dostupnim metodama dijagnostike ne može utvrditi uzročni alergen, a reakcije nastaju na različite podražaje.

 

Mehanizmi nastanka alergijskih reakcija

 

Kada bismo morali definirati što je alergija, prvo i osnovno je kazati da je to upalna reakcija. Toj definiciji  donekle ne odgovaraju iznenadne, brze alergijske reakcije, kao što je npr. anafilaksija, iz razloga što se događaju prebrzo da bi se svi elementi upale stigli razviti.

Pod kolokvijalnom pojmom “alergija” uglavnom se smatraju reakcije posredovane IgE protutijelima, koje čine i glavninu problematike s kojom se susreće alergolog u kliničkom radu, no postoje još barem 3 vrste alergijskih reakcija, za čije dijagnosticiranje ne postoje dovoljno specifični testovi,  a sigurno čine velik dio reakcija koje se možda i ne povezuju s alergijom na prvi pogled. Česte su kombinacije različitih mehanizama.  U liječenju je uvijek nužan inventivan pristup svakom bolesniku ponaosob.

 

Dijagnostički testovi

 

Dijagnostika najčešćih, IgE protutijelima posredovanih alergija, je dobro definirana i standardizirana. Postoje in vitro i in vivo testovi koji nam s visokom pouzdanošću mogu odgovoriti na pitanje koji je uzročni alergen kod pojedinog pacijenta.

U in vitro metode dijagnostike spadaju određivanje ukupnih i specifičnih IgE protutijela na glikoproteine i proteine iz različitih izvora. Metode su visoko specifične i osjetljive, a to je ujedno i najraširenija dijagnostička metoda u alergologiji.  U krvi se mogu određivati medijatori podraženih stanica, kao npr. kod CAST ELISA testa, u kojem se određuju leukotrijeni iz  in vitro alergenom podraženih leukocita, test degranulacije bazofilnih leukocita kao rezultat podražaja specifičnim alergenom ili određivanje aktivacije bazofila protočnom citometrijom. Posljednji testovi služe pri dijagnostici alergija koje nisu posredovane IgE protutijelima, uglavnom se primjenjuju kod alergija na lijekove.

Prototip in vivo testa za određivanje alergija posredovanih IgE protutijelima je prick test  (u hrvatskom jeziku ne postoji odgovarajući prijevod, koristi se naziv ubodni kožni test, što je samo donekle točno, jer ima više vrsta ubodnog kožnog testa), u kojem se laganim ubodom kroz kapljicu alergena i gornji sloj kože, alergen dovodi u kontakt s mastocitima. U senzibiliziranih osoba mastociti u kratkom vremenu degranuliraju i oslobađaju medijatore, rezultirajući stvaranjem urtike nakon 15-20 minuta. Test je dobro standardiziran u djece i odraslih, jednako kao i alergeni s kojima se test izvodi.  Moram napomenuti da test može biti pozitivan, jednako kao i specifična IgE protutijela, i u posve zdravih osoba, kada govorimo o senzibilizaciji na određeni alergen. Da bismo u neke osobe govorili o alergiji, potrebno je da su, uz senzibilizaciju, prisutni i klinički simptomi. Prick test je najmjerodavniji kod inhalacijskih alergena i nekih oblika alergije na hranu.

Druga vrsta ubodnog kožnog testa je intradermalni kožni test, u kojem se tankom iglom ubrizgava alergen u gornji sloj kože, a u reakciji sudjeluje širi spektar mehanizama od onih u prick testu. Koristi se prvenstveno u dijagnostici alergija na lijekove.

I jedan i drugi od spomenutih kožnih testova nose određeni stupanj rizika izazivanja alergijskih reakcija koje mogu biti i teške, tako da je potrebno procijeniti u kojih pacijenata ih treba izbjeći.

U dijagnostici atopijskih ili kontaktnih alergija na koži koriste se i epikutani testovi, u kojima se alergen u tekućem ili polutekućem stanju aplicira na kožu pomoću flastera, te se izazivaju stanične reakcije koje se očitavaju nakon 48 i 72 sata. Testovi se rutinski rabe u dijagnostici.

Za postavljanje dijagnoze alergije na hranu, kod simptoma koji ne uključuju simptome anafilaksije, nezaobilazan je test oralne provokacije. U idealnom slučaju se test izvodi dvostruko slijepim pokusom, koji je za praktičan radi izrazito kompliciran, te se najčešće izvodi otvoreni ili jednostruko slijepi pokus prema standardiziranim protokolima. Testovima provokacije se također dokazuju ili isključuju alergije na lijekove.

 

Liječenje alergija

 

Posljednja dva desetljeća učinila su, upotrebom protuupalnih lijekova profilaktički, revoluciju u terapiji astme, kao prototipa alergijske upalne bolesti dišnih putova. Danas je većini oboljelih omogućeno voditi život koji se kvalitetom ne razlikuje od zdravih osoba, bez napada koji su obilježavali bolest prije ere inhalacijskih kortikosteroida.

U liječenju alergijskih bolesti koristi se više vrsta lijekova u trajnoj, profilaktičkoj primjeni, ili intermitentno pri pojavi simptoma. Osnovu liječenja astme i alergijskog rinitisa predstavlja kontinuirana ili intermitentna primjena inhalacijskih ili intranazalnih kortikosteroida. Tu su još antihistaminici koji se koriste pri peludnom alergijskom rinitisu, konjuktivitisu i urtikariji, antagonisti leukotriena, također za liječenje alerijskog rinitisa i blage astme, naročito u djece. Važno je spomenuti da svi lijekovi nose simptomatsko poboljšanje, dok je jedina kauzalna terapija alergija imunoterapija ili hiposenzibilizacija. U toj vrsti liječenja primjenjuju se sukcesivno više doze alergena na koje senzibilizirana osoba reagira, te se organizam potiče na promijenjen obrazac reakcije i stvaranje tolerancije. Važno je da su pripravci standardizirani kako bi se izbjegle moguće nuspojave i da terapiju provode osobe educirane u alergologiji.

Iz modela specifične imunoterapije i odgovora zdravih osoba na izlaganje visokim koncentracijama alergena poznato je da je u supresiji alergijske upale i uspostavljanju tolerancije neophodna uloga T regulatornih limfocita, dendritičkih stanica, mastocita i eozinofila. Najnovije terapije koje se razvijaju svoje djelovanje smjeraju upravo na staničnu razinu.

Među ostalim lijekovima za alergijske bolesti koristi se monoklonsko protutijelo protiv IgE, omalizumab, stabilizator membrane mastocita, natrij kromoglikat u topičkoj primjeni, lokalno primijenjeni kortikosteroidi na kožu ili sluznicu, te drugi sistemski imunosupresivi.

Za akutno liječenje alergija koristi se adrenalin uz ostale simptomatske lijekove, a osobe koje imaju alergiju na hranu ili ubode insekata nerijetko su upućene uza se imati i aplikator adenalina za samoprimjenu.

Liječenje alergije na hranu za sada još nema uspješne metode osim stroge eliminacije, međutim sve više je objavljenih uspješnih rezultata metodama imunoterapije, koje za sada još nisu standardizirane i stoga preporučljive za opću primjenu.

S obzirom da se u liječenju alergijskih bolesti radi o kroničnim tegobama, koje je potrebno liječiti niz mjeseci ili godina, pri odabiru lijekova i metoda liječenja pojedinog pacijenta najvažnije je koristiti najpoštedniju terapiju koja dovodi do značajnog smanjenja ili nestanka simptoma, a s najmanje nuspojava, te nije dovoljno naglasiti da je uvijek nužan individualan pristup.